Baroness Amos utredning fann att NHS förlossningsavdelningar ofta mörklägger skadliga fel vid förlossningar, där sjukhus förfalskar journaler och nekar sörjande föräldrar svar, enligt rapporten. Rapporten uppgav att systemet uppmuntrar till att registrera dödsfall som dödfödslar för att förhindra rättsmedicinska utredningar, ett påstående som stöds av familjer. " Hon tillade att familjer rapporterade att de kände att det hade förekommit en "mörkläggning" och defensivitet från NHS-sjukhus, med fall där journaler ändrats eller redigerats.
Mödradödligheten i Storbritannien har nått en 20-årshögsta, med 257 kvinnor som dog under tvåårsperioden fram till 2023, enligt MBRRACE-UK. Svarta kvinnor löper tre gånger högre risk att dö än vita kvinnor under graviditet eller strax efter förlossning, och asiatiska kvinnor löper också betydligt högre risker, rapporterade MBRRACE-programmet. Baroness Amos sade att etniska minoriteter och fattigare kvinnor har sämre utfall på grund av rasism och diskriminering.
Ingen av oss tycker att vården är på rätt plats. Vi tycker inte att saker och ting är tillräckligt bra. Men vi börjar se förbättringar i säkerheten med alla de vårdpaket vi har infört.
" Sex faktorer bidrar till trycket på förlossningssystemet: personalbrist, kapacitetsproblem, kultur och ledarskap, rasism och diskriminering, bristande ansvarsskyldighet och dåligt skick på NHS-byggnader, enligt utredningen. Personalbrist leder till långa väntetider för bedömning, planerade kejsarsnitt och igångsättning. Distriktsbarnmorskor flyttas till förlossningsavdelningar för att täcka personalbrist, vilket skapar patientsäkerhetsproblem, och personal från eftervårdsavdelningar omplaceras ofta till förlossningsavdelningar, enligt källor.
Kvinnor och familjer rapporterar att de väntar timmar på medicinsk bedömning på dagbedömningsenheter och triageområden. Förlossningsbesök är ofta för korta för meningsfulla diskussioner, särskilt för kvinnor med komplexa hälsoproblem, noterade rapporten. Mödrar skickas hem efter förlossning utan ordentlig bedömning och kan inte komma fram när de ringer för råd.
Det är en fruktansvärd sorg att förlora ett barn. Jag tror att det är en av de värsta saker som kan hända en människa, och vårt ansvar som ledare inom mödravård är att se till att dessa familjer inte upplever den sorgen.
Vårdslös vård har förödande emotionella och psykologiska konsekvenser för familjer, sade Baroness Amos. Enligt rapporten Birth of Distrust bryts en mammas förtroende för NHS var fjärde minut efter förlossning, och var sjätte minut lämnar en mamma förlossningsvården mer rädd för sjukvården än tidigare. Nästan sex av tio kvinnor med en dålig förlossningsupplevelse säger att det påverkade deras förtroende för regeringen, och nästan hälften är mer oroliga för att återvända till vårdmiljöer.
Nästan hälften av mödrar som hade en dålig förlossning säger att det gjorde dem mindre benägna att skaffa fler barn. Två av fem kvinnor rapporterade bestående fysiska och psykiska hälsokonsekvenser. En av fem kvinnor som behövde psykiskt stöd efter förlossning fick det aldrig.
Varje dödsfall under eller efter graviditeten är en tragedi, särskilt när skillnader i vård kan ha förändrat utgången.
Dålig förlossningsvård har kostat NHS över 6 miljarder pund i ersättning under det senaste decenniet, med nästan 8 000 familjer som fått ersättning, enligt NHS Resolution-data. Den största andelen utbetalningar (4,2 miljarder pund) gick till fall där barn skadades vid förlossning. Som svar kommer hälsominister Wes Streeting att leda en ny arbetsgrupp för att förbättra NHS förlossnings- och neonatalvård i England, med familjerepresentanter, höga NHS-ledare, aktivister och akademiker.
Nursing and Midwifery Council kommer att integrera anti-rasism, fördomsmedvetenhet och kulturell kompetens i barnmorskeutbildningar senast nästa läsår. NHS England meddelade att alla gravida kvinnor kommer att erbjudas en tidig riskbedömning för blodproppar före sitt första förlossningsbesök, kvinnor med epilepsi kommer att ha tillgång till ett lokalt specialistteam, rutinmässiga psykiska hälsoundersökningar kommer att erbjudas, och kvinnor som upplever blödning efter förlossning kommer att få vård av specialistobstetriker och anestesiologer snabbare. De nya åtgärderna kommer att införas i mars 2027.
Vi ser fortfarande symtom på allvarliga medicinska problem som missas, särskilt för svarta och asiatiska kvinnor.
" Den seniora konservativa James Cartlidge krävde en 'öppenhetskultur' från NHS efter rapporten. Trots nästan 60 officiella rapporter som producerat 748 rekommendationer för att förbättra förlossningsvården, noterade Baroness Amos att ökningar av äldre mödrar och överviktiga kvinnor som föder barn har bidragit till att förlossningsvården blivit mer komplicerad. Hon avslutade: "Det är en källa till fortsatt lidande för familjer och stor frustration för personal att de områden som identifierats i tidigare granskningar och utredningar som kräver åtgärder inte verkar ha åtgärdats eller endast delvis åtgärdats.