Summer Rae Mant, född med en sällsynt sjukdom som kallas Mirage-syndrom, inlämmades på Prince Charles Hospital i mars 2024 efter en svår bröstinfektion och virus. Medan sjukvårdspersonal överförde Summer från en luftflödesenhet till en annan, sjönk hennes syrenivåer dramatiskt, vilket utlöste hjärtstopp. Enligt rättsläkaren kunde sjukvårdspersonalen inte snabbt skaffa adrenalin som behövdes för att återuppliva Summer.
Incidenten inträffade på natten och involverade ett minimalt personalunderlag inklusive några yngre läkare som var relativt nya på sjukhuset. Summer återupplivades men led av en irreversibel hjärnskada och återhämtade sig aldrig meningsfullt. I september 2024, sex månader efter incidenten, dog Summer av multiorgansvikt på Tŷ Hafan hospice.
Rättsläkaren Rachel Knight uttryckte oro över förseningen i att säkra adrenalin under Summers återupplivningsförsök. Hon konstaterade att förseningen i att hitta adrenalin troligen berodde på att det inte finns någon standardiserad akutvagn, och att yngre läkare ofta roterar mellan sjukhus och hälsoområden och stöter på olika uppsättningar. En akutvagn innehåller viktig utrustning som krävs för akut, livräddande behandling under medicinska nödsituationer.
Rättsläkaren erkände att pediatriska akutvagnar nödvändigtvis skiljer sig från vuxenakutvagnar och drog slutsatsen att det skulle vara säkrare om det fanns en enda standardiserad version av varje typ på alla sjukhus där yngre läkare roterar för att minimera förvirring i en tidskritisk stund. Rättsläkaren Rachel Knight har skrivit brev till varje hälsoområde i Wales och krävt åtgärder för att förhindra liknande dödsfall. Katie Wile, en klinisk vårdslöshetsjurist, sa att Summers död har totalt krossat hennes familj, och de upprörande avslöjandena från obduktionen understryker bara den absoluta tragedi som har utspelat sig.
En jurist från Slater and Gordon tillade att de brister som rättsläkaren pekat på tydligt visar att Summer aldrig borde ha utstått det hon gjorde, och ingen familj borde behöva brottas med sådana konsekvenser. Det är okänt hur vanliga förseningar i tillgång till kritiska läkemedel som adrenalin är på brittiska sjukhus, särskilt under nattskift.